TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)

TELECONSULTA MÉDICA

Dra. Thalita Stein Rocha

CRM/SP 259.720

Identificação do Paciente
Declaro, para todos os fins legais, que eu, em pleno gozo de minhas faculdades mentais, fui devidamente informado(a) e esclarecido(a) sobre a realização de teleconsulta médica, nos termos da Resolução CFM nº 2.314/2022.

Você receberá uma cópia do termo neste email

Formato: (11) 98765-4321

Seção 1 - Das Informações Gerais
1.1. A teleconsulta será realizada por meio de plataforma digital, com registro em prontuário eletrônico.
1.2. A consulta poderá ser interrompida a qualquer momento, caso haja necessidade de atendimento presencial.
1.3. Este atendimento é pessoal e intransferível, sendo vedada a presença de terceiros sem autorização prévia.
1.4. Autorizo o tratamento dos meus dados pessoais conforme a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD).
Seção 2 - Dos Riscos e Limitações
2.1. Estou ciente de que podem ocorrer falhas técnicas (internet, equipamentos) que impeçam a realização da consulta.
2.2. Compreendo que a teleconsulta possui limitações diagnósticas em relação ao atendimento presencial.
2.3. Comprometo-me a fornecer informações verdadeiras sobre meu estado de saúde.
2.4. Estou ciente dos riscos de violação de dados em ambientes digitais, apesar das medidas de segurança adotadas.
Seção 3 - Das Responsabilidades
3.1. Comprometo-me a colaborar ativamente durante a teleconsulta, fornecendo informações claras e precisas.
3.2. Comprometo-me a seguir as orientações médicas fornecidas durante e após a consulta.
3.3. Estou ciente de que devo buscar atendimento presencial imediato em caso de emergência médica.
Seção 4 - Das Disposições Finais
4.1. Declaro que tive a oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas sobre a teleconsulta.
4.2. Confirmo que este consentimento é livre e esclarecido, sem qualquer tipo de coação.

Assinatura Eletrônica: O preenchimento e envio deste formulário equivale à assinatura eletrônica deste Termo, conforme legislação vigente.

© 2026 Dra. Thalita Stein Rocha - CRM/SP 259.720

Termo de Consentimento em conformidade com a Resolução CFM nº 2.314/2022